案例1

患者男性，65岁，主因“咳嗽、咳痰、胸闷伴发热1周”入院。现病史：患者1周前因旅游时淋雨受凉出现发热、畏寒、咳嗽、咳痰量多，呈黄脓状伴气促、胸闷。无头痛、头晕，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。院外自行服用“头孢地尼胶囊”6天未见好转。为进一步系统治疗，收治入院。患者自发病以来，神智清，饮食及睡眠较差，二便如常，体重下降5斤。既往史：无高血压、心脏病病史，无糖尿病病史，无手术及输血史。个人史：否认吸烟、饮酒史。家族史：否认家族中有传染病、肿瘤病史及遗传病史。过敏史：对磺胺类药物过敏。体格检查：T38.5℃，P115次/分，R20次/分，BP135/95mmHg，体重80kg，身高178cm。听诊两肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。辅助检查：血常规示：WBC25.25×109/L，中性粒细胞87.8%。胸部X片显示：左下肺大片阴影，其内见空洞和液平，侧位片示病变位于左下肺后基底段。入院诊断：急性肺脓肿。入院后给予：青霉素G注射液240万U+NS250ml，iv.gtt，q6h；甲硝唑注射液0.5g，iv.gtt，q12h。

问题1：肺脓肿的常见病原菌是什么？患者的治疗方案是否合理？

临床多见的是吸入性肺脓肿，多为混合感染，一般与上呼吸道和口腔常存细菌一致，包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等；厌氧菌有消化链球菌、脆弱拟杆菌、坏死梭形杆菌等。近年来，由于培养技术的进步，经检查发现吸入性厌氧菌感染率可高达90%。血源性肺脓肿病原菌因其感染来源不同，以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌多见。患者的治疗方案基本覆盖常见病原菌，方案合理。

问题2：肺脓肿的治疗疗程如何把握？

抗菌药物总疗程6~10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消失，仅残留纤维条索状阴影为止。

案例2

患者男性，78岁，主因“发热、咳嗽2周，加重2天”。现病史：患者2周前无明显诱因出现发热，伴寒战、咳嗽，最高体温38.7℃，多为夜间发热，无咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻；无尿频、尿急。患者10天前于院外就诊，给予左氧氟沙星治疗1周，未见明显好转。近2天，咳嗽加重，伴黄脓痰，不易咳出，仍发热，体温38℃左右，无明显喘憋、水肿，来我院门诊就诊。胸CT显示：右肺肺脓肿。为进一步诊治收入我院。既往史：患者3年前突发“急性脑梗死”，至今因“脑梗死”后遗症，长期卧床，饮食存在呛咳。高血压病史10余年，血压最高165/108mmHg，口服“缬沙坦、氨氯地平”控制血压。个人史：吸烟史20余年，20支/天，饮酒史20余年，100ml/d。家族史：否认家族中有传染病、肿瘤病史及遗传病史。过敏史：无药物及食物过敏史。体格检查：T39.2℃，P130次/分，R24次/分，BP155/105mmHg，体重82kg，身高168cm。听诊两肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。辅助检查血常规示：WBC23.76×109/L，中性粒细胞92.3%，血沉107mm/h，CRP89.6mg/L。胸CT显示：右肺肺脓肿。入院诊断“右肺肺脓肿、陈旧性脑梗死、高血压Ⅱ级”。初始治疗方案：头孢哌酮/舒巴坦3g+NS100ml，iv.gtt，q12h；克林霉素磷酸酯0.6g+NS100ml，iv.gtt，q12h。入院治疗第4天，体温37.2℃，复查血常规：WBC12.76×109/L，中性粒细胞84.8%，CRP40.6mg/L。

问题1：患者院外抗菌药物治疗效果不佳的原因？

患者老年男性，既往“脑梗死”病史，长期卧床瘫痪，饮食存在呛咳、误吸。根据病史及胸CT诊断为肺脓肿。考虑患者吸入性肺脓肿的可能性大，治疗方案采用可覆盖厌氧菌的广谱抗菌药物，院外治疗方案左氧氟沙星对厌氧菌的覆盖不强，临床疗效不理想。

问题2：克林霉素主要用于何种感染？临床用药的注意事项是什么？

克林霉素临床主要用于G+菌和厌氧菌引起的呼吸系统感染、女性盆腔及生殖系统感染、皮肤软组织感染、骨及关节感染、腹腔内感染等。克林霉素具有神经肌肉接头阻滞作用，临床应用时应减慢滴速，给药时间大于1小时；避免与其他相同副作用的药物同时使用。由于较强的抗厌氧菌作用，易诱发抗生素相关性腹泻，特别是老年患者，应予注意。

知识点

1.什么是肺脓肿？发病特点是什么

肺脓肿（lungabscess）是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化、外周有肉芽组织包围形成脓肿。临床上以高热、咳嗽、咳大量臭脓痰为其特征，X线检查显示肺内含气液平面的空腔。

2.肺脓肿的致病微生物

吸入性肺脓肿多为混合感染，一般与上呼吸道和口腔常存细菌一致，包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等；厌氧菌有消化链球菌、脆弱拟杆菌、坏死梭形杆菌等。血源性肺脓肿病原菌因其感染来源不同，以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌多见。

3.肺脓肿的分类

根据发病原因，可将本病分为经气管感染型、血源性感染型和继发脓肿及肺癌等堵塞所致的三种；也可以根据相关的病原进行归类，有葡萄球菌型、厌氧菌型或曲霉菌型肺脓肿等。

4.肺脓肿的症状

（1）急性吸入性肺脓肿起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39~40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大，可出现气急。此外，还有精神不振、乏力、胃纳差。7~10天后，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰，每日可达300~500ml，因有厌氧菌感染，痰有臭味，静置后分为3层，由上而下为泡沫、黏液及脓渣和坏死组织，脓排出后，全身症状好转，体温下降，如能及时应用有效抗菌药物，则病变可在数周内渐好转，体温趋于正常，痰量减少，一般情况恢复正常。有时痰中带血或中等量咯血。如治疗不及时不彻底，用药不合适、不充分，身体抵抗力低，病变可渐转为慢性。有的破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜瘘。此时症状时轻时重，主要是咳嗽、咳脓痰，不少有咯血，从痰带血至大咯血，间断发热及胸痛等。

（2）慢性肺脓肿有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等，常呈贫血、消瘦慢性消耗病态。

（3）血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，极少咯血。

5.肺脓肿的危害

如治疗不及时不彻底，用药不合适、不充分，身体抵抗力低，病变可渐转为慢性。有的破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜瘘。

6.肺脓肿查体内容

早期病变范围小，无特殊体征，可发现肺实变体征（如呼吸音减弱、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气捻发音）以及胸膜摩擦音、胸腔积液、肺水肿、脓气胸体征（如叩诊浊音、纵隔对侧移位、积液处呼吸音减弱），瓮状呼吸音罕见。病程较长者多有贫血、消瘦、杵状指，胸部查体可见胸廓塌陷畸形、活动差。有脓气胸、支气管胸膜瘘者检查可见相应体征。

7.肺脓肿实验室及辅助检查

（1）一般化验检查急性肺脓肿血白细胞计数达（20~30）×109/L，中性粒细胞在80%~90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。慢性患者的血白细胞可略升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。

（2）胸部影像学检查

①X线检查：吸入性肺脓肿早期为化脓性炎症阶段，X线表现呈大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清；或为团片状浓密阴影，分布在一个或整个肺段。此表现与细菌性肺炎相似。脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕，此为肺脓肿的特征性影像学表现。吸收恢复期，经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索状阴影。

②胸部CT检查：可更好了解病变范围、部位及空腔情况。患者多有浓密球形病灶，其中有液化；或有呈类圆形的厚壁脓腔，脓腔内可有液平面出现，脓腔内壁不规则状，周围有模糊炎性影。伴脓胸者尚有患侧胸腔积液改变。

③纤维支气管镜检查：最好在患者情况较稳定时进行纤维支气管镜检查，尽量不在高热及呼吸道炎症严重时检查。

④支气管造影：肺脓肿的支气管改变是相当明显的。支气管造影可了解病变部位及范围，发现影像检查未见到或不明确的病变，对确定治疗原则及手术方式有帮助。造影能见到扩张的支气管，充盈的脓腔，支气管的扭曲变形、狭窄及支气管胸膜。

（3）病原学检查痰细菌学检查对肺脓肿的诊断、鉴别诊断及指导治疗均十分重要。经口咳出的痰很容易被口腔常存菌污染，应及时做培养，否则会使污染菌在室温下大量繁殖，而难以发现致病菌。此外，痰接触空气后，厌氧菌消亡，也会影响细菌培养的可靠性。因此，急性肺脓肿的脓痰直接涂片染色可见很多细菌，如α-溶血链球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌。即使发现肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠源革兰染色阴性杆菌、铜绿假单胞菌等，也不一定就是肺脓肿的致病菌。

8.肺脓肿需要鉴别的疾病

（1）细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线表现上都很相似。但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈痰，不会有大量脓臭痰；胸部X线检查示肺叶或段性实变，或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空腔形成。

（2）空洞性肺结核继发感染空洞性肺结核为慢性病，常有呼吸道和全身症状，而无严重急性毒性症状和咳大量脓臭痰。但在并发化脓性细菌感染时，可出现急性感染症状和咳较多脓痰。由于化脓性细菌大量繁殖，痰中难以检出结核菌，因此做痰的结核菌检查可以鉴别。

（3）支气管肺癌支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程。此病毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。由于支气管引流不畅，抗生素不易控制炎症和发热，因此对40岁以上、出现肺局部反复感染且抗菌药物疗效差的患者，要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，应常规做纤维支气管镜检查，以明确诊断。

（4）肺囊肿继发感染囊肿继发感染时，周围肺组织有炎性浸润，囊肿内可见液平面，但炎症反应相对轻，且无明显中毒症状和较多的脓痰。当感染控制后，炎症吸收，应呈现光洁整齐的囊肿壁。如有以往的X线影像作对照，则诊断更容易。

9.肺脓肿治疗方法

（1）一般治疗患者注意卧床休息，给高热量、易消化饮食，增加营养，保存足够量液体，维持水、电解质平衡。高热、剧咳时给予降温、解痉止咳等对症治疗。

（2）病原学治疗肺脓肿的病原学治疗，具体可参见表3-11。血源性肺脓肿为脓毒血症的并发症，应按脓毒血症治疗。肺脓肿的治疗疗程不同于社区获得性肺炎，疗程常需8~12周，或至症状消失，X线显示脓腔及炎性病变消失，或仅遗留少量纤维条索时停止治疗。

10.肺脓肿抗菌治疗评价与处理

初始治疗有效表现为体温3~7天下降，7~14天正常，3~10天脓臭痰消失。抗菌药治疗48~72小时后应疗效评价，根据血常规、中性粒细胞计数及CRP、PCT变化，决定是否修改抗菌药物治疗方案。

11.肺脓肿的预后

广泛应用抗菌药物后，大部分（约90%）肺脓肿可在急性期治愈。

12.肺脓肿注意事项

　　上呼吸道、口腔的感染灶必须加以根治。口腔手术时，应将分泌物尽量吸出。昏迷或全身麻醉患者，应加强护理，预防肺部感染。增强机体抵抗力，在上呼吸道或呼吸道感染时及早治疗。注意口腔卫生。凡因各种病因导致神志异常，如意识不清或昏迷患者，应防止胃内容物误吸入气管；要注意让患者安静卧床休息，观察体温、脉搏变化，咳嗽情况，咯痰难易，痰的性状，并作好记录，要注意室内温度及湿度的调节，溃疡期要注意指导患者体位引流；要警惕患者大咯血，准备支气管镜，以便气道被咯血阻塞时及时进行插管抽吸血液，防止窒息；给予高热量易消化的半流饮食，少油腻，忌辛辣 ，多吃水果等。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)