日前，患有肾结石的林先生从厦门市第一医院出院时感到欣喜和意外，原来他因这个疾病曾两次住院，但这次住院时间从以往的7天缩短到了1天，费用也降低了近四分之一。近两年，在厦门，和林先生有同感的患者越来越多，这得益于厦门市医保部门创新探索的医保支付方式改革下的“日间病种”结算方式。

　　党的二十届三中全会提出，深化医保支付方式改革，完善大病保险和医疗救助制度，加强医保基金监管。为从源头上深化医保支付方式改革，福建省厦门市率先推动以区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）（以下简称DIP）为主的多元复合式医保支付方式改革，打造了“1个体系，2项机制，3方协同”的医保基金分配“厦门样本”，该做法在2022年国家医保局组织的全国DIP支付方式改革交叉评估中荣获第一名，并获2023年福建省改革创新项目评审第一名。

　　一个医保支付体系，确保医保基金“分得准”

　　“过去医保基金分配采用‘基数+预算增长率’的预算模式，容易导致医保基金支出大于收入，引发基金穿底风险。”厦门市医疗保障局工作人员说。

　　为让每一分“救命钱”都用在刀刃上，厦门在全国率先建立医保基金DIP精算分配体系。该体系一方面推动了医保基金支出预算精细化管理，另一方面率先创新覆盖门诊及住院的分组支付模式。据了解，医保基金并非“收多少支多少”，通过构建基金支出精算平衡模型，每年从医疗供给、就医需求、基金收支三个维度进行平衡测算。此外，通过大数据聚类，厦门将全市医疗服务分为6458个住院病种组、7625个门诊诊疗服务及病种组、12类基层医师组，并根据资源消耗不同确定分值，将医保基金预算精准分配至各个医院。医院患者疾病越严重、资源消耗越大、医师服务量越多，获得的医保基金就越多。

　　面对需要长期住院的精神病、癌症晚期治疗、脑血管意外康复等11个日均费用稳定且需长期住院的病种，厦门则采用床日付费方式并细化疾病治疗分期，形成急慢分期支付体系，破解长期住院病人被推诿的难题。厦门某医院医生由衷地表示：“这一举措让住院投诉大幅减少，提高了医疗效率和减少了医疗服务资源消耗，提高了医院病床周转率，减少了病人术前术后等待时间。”

　　两项评价审核机制，确保医保基金“用得好”

　　有业内人士坦言，过去医保部门推行按诊疗项目付费模式，“医院做越多、医保给越多”，容易导致医院通过小病大治、大检查大治疗等过度诊疗方式创收，不仅浪费医保基金，参保人也疲于应付各种多余的诊疗项目。

　　如何由“数量”考核转向“质量”评价，促进医疗机构高质量发展？厦门用创新建立DIP评价及审核机制，精准调节基金分配，创新多维度综合评价机制进行回答。

　　过去医保考核主要侧重医疗费用和就诊次数的增长，改革后更注重医院服务质量综合性评价。厦门针对医院的不同管理环节、服务场景建立了精细化的评价考核体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，通过诊疗能力、运行质效、综合管理三大维度100余项评价指标，重点关注成本管理、参保人满意度等方面，对医疗服务进行全流程立体式考核评价，年底根据评价结果对医院总得分进行正向加成或反向扣减，评价越高调增越多，则医院获得的医保基金越多，引导医院提质增效。

　　据了解，为当好“裁判员”，厦门还将监管关口前移，创新全周期审核监测机制，由“事后”监管转向“事中”审核。改革前，医保、卫健部门对医院的监管主要放在医疗及收费行为发生后，处理违规问题取证时间长、难度大，耗人耗时耗力。改革后，厦门创新“费用+病种+特例单议”相结合的DIP全链条审核机制，从收费真实性、诊断准确性、诊疗合理性三方面开展全周期审核监测，对医疗行为实时跟踪、实时审核、实时提醒，对违规费用及高套分数实时拒付，帮助医院及医生及时规范医疗行为，实现“源头治理”。

　　三方管理协同模式，确保医保基金“管到位”

　　医院“挣分值”的结果，就是医保患者看病更省钱。中国妇女报全媒体记者在采访中发现，改革前医院的考核管理职能分散在医保、卫健等多个部门，由于管理导向不同，部分考核指标相互交叉或矛盾，系统性治理效果不佳。厦门率先探索建立了DIP多部门协同治理新模式，与卫健、医院深度融合，共同促进医疗行为标准化、过程管理精细化、结果运用高效化。

　　针对群众看病难、看病贵等烦心事，立足医保领域综合治理，厦门大力推进“三医协同”，破除体制性障碍，全国首创定点医疗机构医保基金绩效管理办法，在全市DIP区域总额内，叠加建立“优劳多得、优绩优酬”的基金分配正向激励机制。通过设置“医药服务、改革协同、组织管理、信息建设、示范宣传”五维评价指标并赋予相应点值，纳入价值支付范畴。年底根据绩效目标执行情况，计算出各医疗机构获得的绩效点值，与DIP总额叠加支付给各试点医疗机构。

　　标准一致是协同管理、深化改革的基础，厦门医保、卫健及医院通过共同编制数据、病案、医院管理三部DIP管理指南，统一数据采集、病种归组、临床及医院管理标准。

　　为了达到医保基金使用更高效、卫健绩效考核更科学、医院良性运转更规范的三方共赢，各部门将DIP相关指标评价结果进行多方运用：医保部门通过评价结果提升医保基金使用质效；卫健部门将DIP评价相关指标纳入公立医院绩效考核，有效提升医疗安全和服务水平；医院加快建立DIP下现代医院管理新模式，将病种成本管理、三四级手术占比等纳入内部绩效考核，引导医院建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，突出优劳优酬，推动医院从“粗放式增收”向“精细化增效”转变。

　　“两提一降”让群众就医体验越来越好

　　电影《我不是药神》曾经引发热议，并推动了全国各地实施了药品零加成政策，破解了“以药养医”的顽疾，有效减轻了群众就医负担。然而，仍有医院为增加收入，把“以药养医”转嫁为“以械养医”“以查养医”，导致医疗费用增长过快、医保被动买单、群众就医体验感不佳，“看病难”“看病贵”隐形变异为“看病烦”问题。

　　对群众而言，医保支付是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，更是群众获得高质量医疗保障的迫切需要。厦门将DIP由单一的医保支付功能扩展到基金监管、绩效评价及医院管理等医保综合治理领域，避免了单项改革易导致“按下葫芦浮起瓢”的医改困境，破解了医保基金可持续性减弱、费用支付精细度不高、分级诊疗助推力不足“三大难题”，在保障参保人权益、控制医保基金不合理支出等方面取得了积极成效。

　　来自厦门市医疗保障局的一组数据显示，厦门全市医疗费用增幅由改革前的19.82%降至年平均8.86%；2023年全市平均住院天数7.4日，低于全国8.8日的平均水平；提高医保基金使用效率、提升厦门地区整体医疗水平的“两提”直接导致“一降”——让群众看病降费得实惠，近三年全市住院患者CMI（消费者用药信息）标化例均费用下降5.1%，个人自付比例下降2.2%。厦门医保平均缴费费率为省内最低，同时大到三级医院，小到普通门诊部，参保人就医全病种均可医保报销，异地就医也无需“打折”，实现了以较低的征缴费率保障了较高的医保待遇，真正减轻了参保人就医负担，切实增进了民生福祉。

　　厦门市医疗保障局负责人表示，下一步，将动态调整好医疗服务价格，在群众能接受、医院能发展、基金能负担之间寻求最大的公约数。力争为全国深化医疗服务价格改革提供更多更好、可复制可推广的“厦门实践”。（中国妇女报全媒体记者 吴军华）

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