讯 8月29日，2024中药科学监管大会在京开幕。解放军总医院肝病医学部学术委员会主任、全军中医药研究所所长肖小河进行主旨演讲《探索中药有效性评价新策略、新方法》。以下为演讲内容摘编。

　　有效性评价对于中药新药开发至关重要，也是制约中药现代发展的重要瓶颈，2019年，中国科学技术协会就将“中医药临床疗效评价创新方法与技术”列为20个重大科学问题和工程技术难题之一。

　　当前，在医药卫生领域，国际主流循证医学证据分级体系以随机对照试验（RCT）为“金标准”，但其在中医药的应用中存在局限性。以随机对照试验为唯一“金标准”，中医药有效性评价往往难以获得高等级的证据支持，致使一大批流传千年、有口皆碑、疗效卓著的中医疗法和方药的有效性证据等级被评为低或非常低，难以真实地反映其客观疗效和临床价值。与此同时，国际上一些权威机构也对此表示担忧并提出忠告。如早在1996年美国国立卫生研究院曾指出，随机对照试验并不是唯一的评估方法，是否可作为中医药或补充与替代医学评价的“金标准”值得商榷。进入21世纪，世界卫生组织提出，在进行研究和评估传统医学时，应尊重通过长期既定做法获得的知识和经验。因此，中医药有效性评价亟须突破以随机对照试验为唯一 “金标准”的局面及局限，探索建立真正符合中医药特点且被国际认可的中药有效性评价策略和方法体系。

　　我们认为，要破解长期制约中医药发展的中药有效性评价难题，关键是要从底层逻辑出发创新和深化对中医药本质特性的认知。

　　分析表明，中西医药在物质基础、诊疗理念、疗效认知和研发路径等方面存在系统性差异，中医药诊疗的个性化特质与随机对照试验的标准化要求存在结构性矛盾。如在药效物质基础与作用特点方面，中药与化学药、生物药相比，具有成分复杂性、作用多样性，呈现多成分、低丰度、多效应、慢效应、长效应等特点。在治疗理念和疗效认知方面，西医药重在医“病”，讲求对抗性治疗，疗效评价主要基于医生可检识的客观可定量的指标；而中医药重在医“人”，讲求调适性干预，疗效评价既关注医生可检识的客观可定量的指标，同时非常重视患者的主观真实感受。在新药研发范式和技术路径方面，西药研发是从分子到新药，从实验室到临床，随机对照试验研究证实有效后方可上市。但需指出的是，新药上市后的应用场景是广泛的非受控人群的真实世界，随机对照试验证明有效的药物在真实世界中的有效性往往会“大打折扣”，使广大患者难以最大受益。中药的研发则是从经验方到新药，从临床到实验室再到临床。但是，源于真实临床实践并在长时间内持续使用、切实有效的中药处方，在新药研发的随机对照试验研究中往往显示疗效较差甚至无效，出现了“有效的方子，难以研制出有效的新药”的现象。并且，即使通过了随机对照试验的验证，其质量也往往较低，无法作为疗效支撑证据得到认可。

　　究竟是中医药本身的疗效不行，还是评价方法和标准不行？我想答案是显而易见的。破解中药有效性评价难题的上策，不是要让中医药适应现行的循证医学体系（被动模式），而是要“我主人随”、兼容并蓄，建立适合中医药的有效性评价策略和方法体系（主动模式）。通俗地说就是“京剧唱得好不好，不能用歌剧标准说了算”。

　　众所周知，人类对复杂事物本质和真相的认知逻辑是“实践-认识-再实践-再认识”，中药新药研发是“临床-实验室-临床”的双向转化医学研究模式，鉴于此，我们团队首次提出并创建中药有效性评价新策略和方法体系——整合证据链法。该方法融合临床经验、实验研究和临床试验的各类证据要素，建立评价模型，进行综合评价，以寻找良好的有效性证据。简而言之，对于一种方药，如果既往临床应用经验显示有效，再通过实验室研究辅证有效，最后用随机对照试验、真实世界研究或观察性研究验证有效，就可以形成其疗效评价的整合证据链。

　　为了论证整合证据链法的可行性，我们选取了临床常用药品开展单个药物的示范应用，对六味地黄丸改善2型糖尿病症状、藿香正气水治疗急性肠胃炎、安宫牛黄丸改善急性脑缺血卒中、通心络改善ST段抬高型心肌梗死等进行了疗效评价。同时，对肝纤维这一国际肝病临床治疗难题且中医药治疗有潜在优势的病种，以抗肝纤维化中成药为代表，针对功效近同的一类药物进行了示范应用。研究显示，与目前国际主流的GRADE法比较，整合证据链法做出的评价证据等级与行业认可度高度吻合，能更为客观全面地反映其临床价值和地位，有望发展成为中药有效性评价的新方法和新策略，也为我国构建“三结合”中药注册审评证据体系提供经验借鉴。（落楠整理）

(责任编辑：常靖婕)