促进药学服务高质量发展——浅议叫停药房托管之举及其影响

　　2018年11月，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》（以下简称《意见》），明确“公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房”。截至目前，已有海南、贵州、甘肃、山东、宁夏、北京、上海、河北、江苏、广东等省（区、市）叫停了药房托管。

　　此次叫停药房托管与以前有何不同？叫停药房托管对药师发展有何影响？笔者对此进行简要分析。

　　叫停药房托管旨在适应新要求

　　药房托管的起点是2000年国务院办公厅印发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，其中规定“要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税”。2001~2008年，一些省（区、市）就药房托管进行了不同程度的尝试。2009年，新阶段医药卫生体制改革启动后，药房托管热度暂时中止。

　　2009年开始的医药卫生体制改革首先从基层医疗卫生机构入手，以基本药物零差价为改革抓手；随后改革向县级以上公立医院迈进，零差价政策覆盖了除中药饮片之外的所有药品。在这种形势下，公立医院门诊药房已经从创收中心变成了成本中心，药房托管又开始成为公立医院减轻改革压力的选择之一。

　　2014年11月，湖北省开始叫停药房托管，主要原因是药品经营企业反映此种模式有垄断嫌疑。2017年7月，广东省发布《药房托管行为反垄断执法指南》，指出多种可能构成垄断的药房托管行为。这一时期，药房托管被叫停的主要原因是垄断。

　　2018年开始的多省（区、市）叫停药房托管的政策初衷和此前不同。因为此次叫停药房托管是为了响应《意见》。《意见》发布的目的是适应新形势新要求，加快药学服务模式转变，加强药师队伍建设，探索构建适应人民群众需求的药学服务体系，促进新时期药学服务高质量发展。也就是说，此次叫停药房托管是为了更好地促进医院药师工作模式的转型。因为在药房托管中，有的公立医院把医院门诊药房的药学技术人员也托管给了药品经营企业，一方面，被托管的药房还是垄断了医院门诊药品处方，社会药店无法参与竞争，医院药师也就没有动力改变自己的工作模式；另一方面，这种药房托管没有切断医院医务人员与药企之间的利益链条，反而使其行为进一步商业化，并且强化了原来的“卖药”行为。

　　后续政策和药师发展的可能变化

　　单单叫停药房托管并不一定能够使医院药师的工作模式发生转变。处方外流政策形成的竞争压力，医疗保险对医院药师控制药品费用政策形成的激励引力，对于医院药师甚至执业药师的发展来说也非常关键。

　　其一，处方外流政策还没有打破医院药品市场和社会药店市场之间的垄断障碍。只是叫停药房托管，可能会出现“医院办院外药店”“生产企业办院外药店”等药房托管的变通形式。虽然2016年浙江省发布了《关于加强公立医院自办药店管理工作的通知》，对医院自办药店进行了约束，但这是针对公立医院回避“药占比”所发布的管理措施。在这种情况下，如何形成真正意义上的处方外流十分关键。

　　所谓真正意义上的处方外流，是指公立医院门诊处方的流向完全取决于患者的选择，其流向是不可控制的。但日本医药分开的经验表明，院外办药店是改革中必然出现的现象，问题在于如何将院外办药店变成真正意义上的处方外流。主要的政策选择可能有三种：一是强制规定处方外流比例。这种选择政府干预力度大，可以迫使公立医院快速改变药师的工作模式；存在的问题是院外办药店也会快速增长，成为未来改革的障碍。二是考核处方外流比例并与财政补贴挂钩。这种选择政府干预力度降低，主要采取经济激励的方式，使公立医院减少院内门诊处方；存在的问题是财政补贴比较多，一般地区承受不了。三是“互联网+处方外流”。通过市场将医院门诊处方吸走，但是这种改革阻力大，因为公立医院没有动力将自己的处方系统与社会药店销售系统、医疗保险系统联网。

　　上述三种政策选择适用于不同的省（区、市），一旦实现真正意义上的处方外流，社会药店的执业药师就会参与到竞争中来，医院药师也有动力改变自己的工作模式，从而进一步促进药师更好地提供药学服务。

　　其二，在医疗保险制度中，将药师作为医疗保险“守门人”的政策也非常关键。不合理用药等临床药学问题对于医药费用上涨的贡献很大，而现在缺少控制医药费用的“守门人”，国际上的“守门人”职位正是由药师来担任的。笔者认为，对药师的这个定位至为关键，只有这样，将来收取药事服务费才能够获得医疗保险部门和患者的认可。药师在医疗保险控制药品费用方面的贡献至少包括三方面：一是在审核处方环节，通过加强药物经济学审核，提高医疗保险费用使用的性价比。二是在药品预算环节，预算分析可以帮助医疗保险部门进行更为科学的总额预付。三是在不合理用药控制环节，可以降低患者在医疗保险方面的浪费。国际上一般将药师审核处方作为医药费用报销的前置条件，并且药师和医生之间不只是合作关系，还存在一定程度上的监督关系，药师可以促进医生合理用药，节省医疗保险基金。

　　综上，药房托管被叫停对医院药师、执业药师的发展是利好消息。但是，药师队伍的发展壮大还要取决于处方外流政策、医疗保险政策的推进。

　　（作者系山东大学卫生管理与政策研究中心、国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室副教授 左根永）